Release of Information (Spanish)

Autorización para Compartir Información

Solo es necesaria si estamos compartiendo su información con un grupo, organización o individuo externo.

Por Favor Lea Cuidadosamente Antes de Proceder

Antes de permitir que la Fundación 4 The Love comparta su información confidencial, su defensor discutirá con usted las opciones, riesgos y beneficios. Si está de acuerdo, utilice este formulario para especificar qué información se compartirá, cómo, con quién y por cuánto tiempo.

Nombre

Apellido

Correo electrónico

Por la presente autorizo a la Fundación 4 The Love a divulgar la siguiente información específica con:

Nombre de la Persona

Oficina Específica de la Agencia

Teléfono

Método de Compartir Información (marque todas las que correspondan):

En persona

Por teléfono

Por correo

Por correo electrónico

Reconozco que el correo electrónico no es seguro y puede ser interceptado.

Detalles de la Información a Compartir: (Por favor, proporcione una lista lo más detallada posible, como nombre, fechas de servicio y cualquier documento pertinente).

Motivo para Compartir la Información: (Por favor, especifique el propósito con la mayor precisión posible, por ejemplo: para acceder a beneficios).

Reconocimientos:

No tengo la obligación de firmar, este formulario de autorización y tengo el derecho de rechazar compartir mi información.

La decisión de firmar este formulario de autorización es completamente voluntaria.

Esta autorización está limitada a la información proporcionada arriba.

Si deseo que la Fundación 4 The Love divulgue información adicional sobre mí en el futuro, necesitaré firmar otro formulario de autorización.

La divulgación de mi información puede revelar mi ubicación y confirmar mi recepción de servicios de la Fundación 4 The Love.

Ni yo ni la Fundación 4 The Love tenemos control total sobre el manejo posterior de mi información por parte de la agencia o individuo receptor.

Esta autorización expira el:

Fecha y hora

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Day

Year

Time

HoursMinutes

Al firmar esta autorización, reconozco su validez y entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento, ya sea verbalmente o por escrito.

Firma

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Fecha de Hoy

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Autorización para Compartir Información

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